Abonnement folia

Ik neem een jaarabonnement op de Folia Pharmaceutica voor een bedrag van €11,50.
Ik neem een doorlopend jaarabonnement op de Folia Pharmaceutica voor een jaarlijks bedrag van €11,50.

	Adres waar u de Folia Pharmaceutica wilt ontvangen:
	Naam:
	Straatnaam en huisnummer:
	Postcode:
	Woonplaats:

Betaling Voorletters en achternaam: Rekeningnummer: Plaats bank: Hierbij machtig ik de penningmeester der K.N.P.S.V. om het bedrag van €11,50 van mijn rekening af te schrijven.